Antipsychotica debat: De voorgeschiedenis

 29 januari 2021 • Timo van Kempen • Antipsychoticadebat

anshu a trz15aaL9cE unsplash 2Eigenlijk is het een uitgemaakte zaak: er bestaan andere behandelvormen voor psychose dan enkel medicatie.  Dat meent zowel een grote groep cliënten als een aantal vooruitstrevende behandelaren. In Noorwegen is het recht op een medicatievrije behandeling in de wet vastgelegd en bestaat een landelijk netwerk van behandelcentra die bij psychose behandelingen aanbieden zonder inzet van antipsychotica. Is ook in Nederland de tijd rijp om medicatievrije behandelopties aan te bieden? Daarover ging het tijdens het op 6 november 2020 het door PsychoseNet georganiseerde Nationaal Antipsychoticadebat. Timo van Kempen onderzocht wat eraan vooraf ging en verkent de perspectieven. Dit eerste deel van het drieluik behandelt de voorgeschiedenis van het debat. 

 

Wonderbaarlijke genezing?
De geschiedenis van de antipsychotica voert terug naar de jaren 50 van de vorige eeuw toen het medicament Chloorpromazine, in de volksmond beter bekend als Largactil, op grote schaal werd ingezet in de klinische psychiatrie. Het middel bleek goed te werken en zorgde voor een doorbraak in de psychiatrie. De meest actieve symptomen van psychose, zoals levendige hallucinaties en waandenkbeelden (de zogenoemde positieve symptomen) verdwenen naar de achtergrond. Eindelijk leek een wondermiddel te zijn gevonden waardoor patiënten zienderogen opknapten.

Deviant 2 pillenhoofd kopieHet karikaturale beeld van de dolhuizen vol met mensen die volslagen gek leken, begon te vervagen. Op afdelingen gingen patiënten wat meer in pas lopen met de behandelaren en verpleegkundigen. Het werd er wat rustiger. In een aantal opzichten was dit een echte verbetering want veel patiënten hadden ook echt te lijden onder hun psychose.1  

Klassieke antipsychotica
In de twee decennia die volgden, kwamen er tal van andere middelen op de markt. Haldol en Cisordinol werden op grote schaal ingezet in de Nederlandse psychiatrie. Deze klassieke antipsychotica verminderden weliswaar de positieve symptomen antipsychotica, maar in de jaren 70 werd steeds duidelijker dat er invaliderende bijwerkingen optraden door het gebruik van deze eerste generatie antipsychotica, ook wel de klassieke antipsychotica genoemd. Patiënten kregen allerlei nare motorische bijverschijnselen. Dat konden hevige trillende handen zijn of andere vormen van bewegingsonrust. Soms werd door de medicatie juist lastig om in beweging te komen.

Deviant 3 tardieve dyskinesieDeze ogenschijnlijke apathie werd, samen met de neiging van cliënten zich terug te trekken, tot de negatieve symptomen van de chronische psychose gerekend. Andere serieuze bijwerkingen konden speekselvloed zijn en eigenaardige onophoudelijke bewegingen met bijvoorbeeld de kaken en de mond. Kort door de bocht gesteld, veranderde het beeld op de klinieken van de karikatuur van een aantal losgeslagen gekken bij elkaar in dat van een plek waar mensen een passief bestaan leidden en ernstig beperkt werden door de bijwerking van de medicatie. Cynisch genoeg traden sommige ernstige bijwerkingen pas op, of verergerden zij enorm, na het stoppen met een antipsychoticum.

Atypische antipsychotica
De veronderstelde toegenomen kennis in de biologische psychiatrie en de inspanningen door de farmaceutische industrie, leidden in de jaren 80 van de vorige eeuw tot de vondst van een nieuw type antipsychotica. Met komst van deze generatie medicijnen, de atypische antipsychotica die een andere neurobiologische werking hebben, was het mogelijk om de positieve symptomen te bestrijden terwijl de bijwerkingen veel minder leken. In Nederland werden middelen als Olanzapine, Quetiapine en Risperdon op grote schaal voorgeschreven. Klapper op vuurpijl was de inzet van het middel Clozapine, dat uit de kast werd gehaald als andere middelen niet bleken te werken. Psychiaters waren wat terughoudend want met Clozapine moest je toch behoorlijk oppassen. Bij een aantal patiënten werd de bloeddruk veel te laag of nam de aanmaak van witte bloedcellen in het lichaam dramatisch af, met soms fatale gevolgen. Deviant 4 atypische antipsychotica kopie

Met de kennis van nu weten we inmiddels dat langdurig gebruik van atypisch antipsychotica kunnen kan leiden tot een metabool syndroom. Patiënten ontwikkelen hierbij een combinatie van onder andere suikerziekte en hoog cholesterolgehalte. In combinatie met een ongezonde leefstijl kan dit leiden tot een vroegtijdige sterfte. Aandacht voor leefstijl in de psychiatrie, oftewel gezonde voeding en voldoende beweging, is pas de laatste jaren aan een opmars begonnen in de Nederlandse GGZ, met Rogier Hoenders van het Centrum voor Integrale Psychiatrie in Groningen als een van de toonaangevende vernieuwers op dit vlak. 

Een wrange conclusie
Deviant 5 Kijken in de ziel kopieIn 2008 maakten de psychiaters Damaan Denys en Lieuwe de Haan de balans op van het gebruik van antipsychotica in de psychiatrie. Ter gelegenheid van het 25 jarige jubileum van het Tijdschrift voor Psychiatrie, beschreven zij dat met de komst van de eerste generatie antipsychotica 50 jaar gelden weliswaar een revolutie in de klinische psychiatrie was ontstaan, maar dat de hooggespannen verwachtingen rond de komst van de tweede generatie antipsychotica niet waren waargemaakt. Er waren nog altijd serieuze bijwerkingen en de negatieve symptomen van de chronische psychose bleken nog altijd niet te verminderen of te verbeteren. In de spraakmakende eerste serie Kijken in de Ziel uit 2009, waarin psychiaters en psychotherapeuten van goede naam en faam werden geïnterviewd door Coen Verbraak, gaf biologisch psychiater Witte Hoogendijk het ronduit toe. Klip en klaar sprak hij uit dat er feitelijk weinig tot niets was bereikt in de biologische psychiatrie terwijl hij de geprepareerde hersenen van een overledene in zijn hand hield. 

Vraagtekens
Hoewel veel psychiaters en onderzoekers uit met name de biologische psychiatrie het liever niet onder ogen zien, blijft het voor een belangrijk deel een mysterie hoe het precies werkt in onze bovenkamer en wat psychofarmaca daar doen. Onderzoek en hersenscans laten wel zien dat medicatie zorgt voor chemische veranderingen in het brein en veranderde hersenactiviteit. Maar voor het vinden van causale verbanden tussen processen van ziekte en herstel en de bijdrage van antipsychotica hierbij, komen wetenschappers in een labyrint terecht vol speculaties.  Wetenschappelijke conclusies zijn voor velen omstreden. 

De bias van de onderzoekers (dat zijn hoopvolle vooronderstellingen die een vertekening geven van onderzoeksresultaten) gaan volgens critici hand in hand met belangen van de farmaceutische industrie. Het laatste woord over de werking van antipsychotica is nog lang niet gezegd. Wat in de discussie wel vaststaat, is dat er een belangrijke groep cliënten baat heeft bij medicatie in de acute fase van een psychose. Daar wijst ook Anoiksis op, de belangenvereniging van cliënten met een psychosegevoeligheid. Maar vaak wordt na de acute fase vastgehouden aan langdurig gebruik van antipsychotica. Een deel van de patiënten lijkt hier baat bij te hebben en is er tevreden over. Steeds luider echter klinkt in Nederland de roep om dieper te kijken naar de oorzaken van psychose en het aanhouden daarvan. Sociale factoren en onderliggende trauma’s blijken hierbij een grote rol te kunnen spelen. 

Gesprek in plaats van recept
Devint 6 De Ziel Van Het Vak kopieDe geschiedenis leidt tot de onvermijdelijke conclusie dat ‘De Psychiatrie’ als wetenschap enige bescheidenheid past. Dat zou haar sieren en tevens ruimte bieden aan andere perspectieven dan dat van de dominante psychiater en de enorme financiële belangen van de farmaceutische industrie. Ruimte bijvoorbeeld voor de cliënt om meer mee te praten en mee te beslissen over de behandeling. In feite hebben zij in het verleden veel te vaak en veel te langdurig een recept gekregen in plaats van een gesprek. 

Een recept in plaats van gesprek… is dat niet een open deur als je bedenkt dat ruim 30 ervaren en doorgewinterde hulpverleners, waaronder Martin Appelo, Anton Hafkenscheid, Gerard Lohuis, Nelleke Nicolai en Jules Tielens, in 2016 hun visie op effectieve hulpverlening bundelden in het boek De Ziel van het vak. Over contact als kernwaarde in therapie.2 Een aantal van hen kunnen worden gerekend tot pioniers en vernieuwers in de institutionele psychiatrie. 

Boven het maaiveld
Gelukkig zijn er in Nederland altijd psychiaters geweest  die hun hoofd boven het maaiveld durfden te steken en dingen aan de kaak stelden. Zo deed psychiater Frank van Ree in de jaren 70 en 80 van de vorige eeuw baanbrekend werk voor een meer humane psychiatrie. Ook was hij een van de eerste psychiaters die het belang van levensbeschouwing, religie en zingeving inzag en betrok in zijn visie en behandelingen.  

Deviant 7 dapper kopieDe afgelopen tien jaar is psychiater Jim van Os een van degenen die zich in de frontlinie begeven om veranderingen in de GGZ te bewerkstellen.3 In 2017 beschreef hij in zijn boek De DSM-5 voorbij! Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe ggz de beperkingen van het classificatiesysteem voor psychiatrische diagnostiek in de psychiatrie, de  DSM. In een samenwerkingsverband van Van Os met onder andere de Philippe Delespaul, hoogleraar Innovatie in de Geestelijke Gezondheidszorg en ervaringsdeskundige Wilma Boevink, verscheen het boek Goede ggz! Nieuwe concepten, aangepaste taal en betere organisatie. Dit boek beschrijft een verbetermodel voor de Nederlandse GGZ. De herstelbeweging maakt hier een belangrijk deel van uit. Hier wordt uitgegaan van bestaande talenten en capaciteiten in plaats van de van perspectief op en leidde tot initiatieven zoals het Enik Recovery College.4

De cliënt aan het woord
Vernieuwers in de Nederlandse psychiatrie zien in dat het uit de tijd is dat een psychiater wikt en schikt en over de hoofden van zijn cliënten heen de hoofdrol speelt in de behandeling. Steeds duidelijker zien we dat de cliënt als volwaardige partner in het proces van behandeling en herstel wil worden gezien. Zowel tijdens gesprekken als bij het maken van behandelkeuzen. Dat kinkt voor de hand liggend, maar is helaas lang niet altijd het geval geweest in de traditionele GGZ. 

Deviant 8 andere landenIn een aantal opzichten lijkt een aantal landen ver op Nederland vooruit te lopen als het gaat om vernieuwing in de GGZ. Uit Scandinavië bijvoorbeeld bereiken ons regelmatig geluiden over projecten waarin de cliënt centraal staat. Zoals de Open Dialogue in Finland. 5  En bijvoorbeeld uit Noorwegen waar een landelijk netwerk van medicatievrije behandelcentra voor psychoses werd opgebouwd. Over de bevindingen daar handelde het Nationaal Antipsychoticadebat in november 2020 en doet Deviant in een volgend artikel verslag.

1. Lees bijvoorbeelt dit artikel
2. Een bespreking vindt u hier
3. Zie hier voor een commentaar van Petra Jorissen

4. Hier kunt u meer lezen over dit initiatief
5. Deviant publiceerde in 2009 dit artikel over Open Dialogue. Over de intruductie in Nederland leest u hier.