Geen boodschap. Of toch?

24 juli 2021 • Ruud Abma • RECENSIE

Het biologisch model loslaten en voorvechter worden van vernieuwing in de ggz. Dat kan een psychiater overkomen die een open oog en oor heeft voor de lotgevallen van patiënten. Floortje Scheepers is zo iemand. ‘Mensen zijn ingewikkeld’ zo stelt zij in haar gelijknamige boek en zij laten zich niet vangen in causaal-medische modellen. Ruud Abma, psycholoog en medeauteur van een boek over de geschiedenis van de Nederlandse psychiatrie¹, las haar boek en deelt hier zijn bevindingen.

Van grijze pixels naar verhalen
Op 20 maart 2001 promoveerde Floortje Scheepers bij René Kahn op het proefschrift The effects of atypical antipsychotics in the brain of schizophrenic patients. In haar onderzoek had ze patiënten met de diagnose schizofrenie aan een MRI-scan onderworpen, om te kijken of veranderingen van medicijn bepaalde hersenstructuren van grootte deden veranderen. ‘Hoe weet jij zo zeker dat die afname van volume het effect is van de medicatie?’ vroeg iemand tijdens de oppositie. ‘Omdat we verder niets in de behandeling hebben aangepast’, antwoordde Scheepers gedecideerd. 

Jaren later besefte ze dat dat niet waar was: ze had de deelnemers aan het onderzoek wekelijks veel aandacht gegeven, ze uitleg gegeven en naar ze geluisterd. Het zou best kunnen dat door die interacties hun leven veranderd was, dat ze een ander perspectief op hun leven hadden gekregen – en waarom zou zoiets het volume van de nucleus caudatus niet hebben kunnen veranderen? Dit nieuwe besef was de uitkomst van een denkproces dat begon met een gevoel: de enorme afstand tussen de verhalen van patiënten in de spreekkamer en de grijze pixels op de MRI-scans.

Scheepers is sinds 2017 hoogleraar Innovatie in de geestelijke gezondheidszorg aan de Universiteit Utrecht en toont zich haar boek Mensen zijn ingewikkeld zeer kritisch tegenover de gang van zaken in de psychiatrie: de onderzoeks- en publicatiepraktijk, het evidence-based werken, het gebruik van de DSM, etc.. Dat is pikant, want ze is aan het Utrechtse UMC  óók medisch afdelingshoofd psychiatrie. Aan het slot van haar boek geeft ze een blik in de keuken van haar eigen afdeling: het werken met PsyData om complexe modellen te maken, kwalitatieve analyses van materiaal uit de Verhalenbank Psychiatrie, het ontwikkelen van een geïntegreerde aanpak binnen de ggz in PsyNet, en zo meer. Het zijn dappere pogingen om de psychiatrie los te weken uit een causaal-medisch denkkader, dat nog steeds door overheid en verzekeraars in stand gehouden wordt.

Mensen zijn geen dingen
Aan de basis van Scheepers’ denken staat het beginsel dat je noch in onderzoek noch in de behandelpraktijk mensen als objecten moet benaderen: het zijn levende wezens met een bewustzijn, een levensgeschiedenis, een sociale omgeving – mensen die betekenis geven aan dat alles, er gevoelens bij hebben en erover nadenken. In de gangbare onderzoekspraktijk is dat makkelijker te negeren dan in de behandelpraktijk: daar zit immers een persoon met een verhaal bij je aan tafel. Het is bovendien een persoon die hulp nodig heeft, en dat doet een nauwelijks te negeren beroep op je empathie.

Scheepers hekelt de dominante trend binnen de psychiatrie om metende en classificerende procedures te hanteren, en zich te richten op hersenonderzoek en genetica. Die trend levert weliswaar een indrukwekkende stortvloed aan publicaties op, maar die staat in schril contrast met het geringe aantal doorbraken in de behandeling van patiënten. Er is in de wetenschappelijke literatuur geen rode draad te ontwaren, onderzoeksbevindingen spreken elkaar tegen, replicaties kunnen eerdere resultaten niet bevestigen, enzovoort.

Bovendien is het onderzoek doorgaans zo opgezet dat er gemiddelden op groepsniveau uitkomen, terwijl in de behandelpraktijk nu juist blijkt hoezeer mensen van elkaar verschillen. Dat betekent dat je er met een op onderzoek gebaseerde, protocollaire benadering wel eens flink naast kan zitten en de gewenste resultaten uitblijven. In het onderzoek worden bovendien allerlei factoren uit de leefsituatie van patiënten niet of alleen in sterk gereduceerde vorm (bijvoorbeeld postcode als indicator voor ‘omgeving’) meegenomen. Het zijn ‘gestolde eenheden’ die ver afstaan van het lijden en leven van patiënten.

Modeldenken
Scheepers constateert dat onderzoekers, en in hun voetspoor behandelaars, houvast zoeken in modellen. Die kunnen van allerlei aard zijn, van psychodynamisch tot neuropsychiatrisch, maar ze hebben gemeenschappelijk dat ze de werkelijkheid reduceren. Die werkelijkheid is complex en dynamisch, en als je ze al in modellen zou willen vangen, dan moeten dat toch complexe modellen zijn en geen enkelvoudige, lineair-causale. Je merkt al lezend dat Scheepers die complexe modellen niet klakkeloos wil omhelzen (zelfs complexe modellen betekenen een reductie), maar die weg ook niet wil afsnijden.

Haar eigenlijke alternatief staat veel dichter bij de praktijk. Eerst en vooral moet het verhaal van de patiënt serieus genomen worden. Wie denkt in termen van een ‘psychiatrische aandoening’ is vooral op het beeldscherm bezig de juiste DSM-categorie te vinden. Scheepers stelt voor te spreken van ‘mentale ontregeling’. Een patiënt kan ontregeld zijn doordat hij of zij vastzit in een beklemmend perspectief, de connectie met de omgeving kwijt is en daardoor niet meer gecorrigeerd wordt. Hulpverleners kunnen hier, in gesprek met de patiënt, stap voor stap andere perspectieven naast of tegenover zetten en zo de ontregeling indammen. 

Dit staat wel dichter bij de praktijk, maar voert ook weg van wetenschappelijk denken. Misschien wreekt zich hier dat ze geschoold is in de neuropsychiatrie, en geneigd is wetenschap te vereenzelvigen met modellen, reductie en meten. Weliswaar oppert ze ergens dat we ook de taal van filosofen, historici en andere vertegenwoordigers van de geesteswetenschappen serieus moeten nemen, maar daar doet ze verder weinig mee. Begrippen precies en consequent hanteren is niet haar sterkste punt. In haar kritiek op het bio-psycho-sociale model zegt ze: bio, psycho en sociaal zitten in elkaar, het zijn geen losse eenheden. Maar hoe valt dat te rijmen met de tegenstelling tussen ‘mentaal’ en ‘somatisch’ die ze zelf voortdurend maakt? ‘Mentale ontregeling’ is bovendien toch wel een erg zwak en vaag begrip voor de soms heftige – emotionele! lichamelijke! – ervaringen die patiënten in de psychiatrie kunnen hebben.

Dialoog als panacee
Scheepers wil geen boodschap uitdragen (‘zo zit het, zo moet het’), maar toont zich een zoekend mens. Het zich vastklampen aan classificatiesystemen, modellen en protocollen vindt ze een verkeerde weg. Wie houvast zoekt moet nieuwsgierig en bescheiden in gesprek gaan met collega’s die evenzeer stelligheid wantrouwen, onder het motto ‘door interactie, gesprek, dialoog en discussie komen we verder met elkaar’ (p. 231). Dat is sympathiek, maar dat gesprek kan alle kanten op en het is de vraag of het ons überhaupt verder brengt. De lezer kan dat zelf beoordelen door de weerslag van de ‘reflectiesessies’ te lezen die na ieder hoofdstuk in het boek zijn opgenomen. Wetenschappers, schrijvers en (ervarings)deskundigen denken daarin hardop na over wat Scheepers eerder te berde bracht. Dat leverde een waaier aan wijsheden op die bij elkaar genomen nogal verwarrend zijn, maar ik sluit niet uit dat ze sommige lezers aan het denken zetten.

Ook voor de praktijkvoering beveelt Scheepers bescheidenheid en empathie aan. Therapie is ‘relationeel werken’ en dat ‘vraagt om een gesprek vanuit gelijkwaardigheid, dat is de kern van een vruchtbare dialoog’. Dat vraagt ook om ‘taal die gelijkwaardig is. Niet om taal die imponeert, devalueert, veroordeelt of exclusief is’. (p. 183-184) Ook dat is sympathiek en je mag willen dat behandelaars in de gelegenheid zijn er zo’n open blik op na te houden dat ze ‘de volle complexiteit van de interactie tussen mensen en hun dynamische omgeving kunnen aanvaarden’. Toch ga je je dan onwillekeurig afvragen waarin precies de deskundigheid van de behandelaar schuilt als gelijkwaardigheid zo wordt benadrukt. En werkt zoiets ook bij patiënten met psychotische episodes of zware depressies?

Kortom, het is een boek dat vragen oproept. Dat is beslist ook de bedoeling geweest van Floortje Scheepers, maar veel vragen die ze zelf aanroert zijn in de geschiedenis van haar vakgebied al vele malen gesteld en ook beantwoord zonder in reducties of starre modellen te vervallen. Het werk van de befaamde psychiater Han Rümke, een van haar voorgangers aan de Universiteit Utrecht, getuigt daarvan. Niettemin hoop ik vooral dat Scheepers doorgaat met haar innovatie van de ggz, en daarbij toch wat meer overtuigd raakt van het nut van ordening in de kennisverwerving. 

Mensen zijn ingewikkeld. Een pleidooi voor acceptatie van de werkelijkheid en het loslaten van modeldenken. Floortje Scheepers. 2021. Arbeiderspers, 238 blz. €21,99

1. Met gezag en deskundigheid. De historie van het beroep psychiater in Nederland. Ruud Abma en Ido Weijers. 2005. SWP