Mythes van vooruitgang

12 Maart 2020 • Petra Jorissen • NIEUWE THERAPIEEN

De afgelopen vijftig jaar zijn veel nieuwe psychotherapeutische modellen ontwikkeld die mooie beloftes in zich dragen. Een groot deel zou erg effectief zijn en bijdragen aan een toenemende geestelijke gezondheid van de Nederlander. Maar worden mensen echt beter van die nieuwe therapieën? Cijfers wijzen anders uit. Petra Jorissen zag op een symposium hoe psychiaters en therapeuten worstelen met het ambacht, de werkdruk, protocollen en DBC’s. Opvallend vaak vielen de begrippen ’onmacht’, ‘machteloosheid’, ‘leren verdragen’ en ‘gebrek aan zingeving’. 

Misverstand
‘Het wordt tijd om te erkennen dat er sprake is van een ‘mythe van vooruitgang’, schreef arts/systeemtherapeut Flip van Oenen in zijn boek Het misverstand psychotherapie. ‘Die mythe verhult niet alleen dat behandelaars feitelijk onmachtig staan tegenover veel psychisch lijden, maar heeft ook nog eens negatieve gevolgen voor vrijwel alle betrokkenen in de ggz’, aldus de licht alarmerende tekst op de uitnodiging voor het symposium Mythes van vooruitgang, december van het afgelopen jaar.. Aanleiding was Flip Jan van Oenens boek (zie recensie Rozemarijn Esselink).

Cruciale vraag
Van Oenen stelt dat therapeuten steeds meer onder druk staan om het onmogelijke te presteren. Cliënten zouden teleurgesteld raken door de lange wachtlijsten, de diagnosedruk en het aantal therapiesessies dat vergoed wordt. Bovendien voelen verzekeraars en politici zich genoodzaakt om de eisen aan therapeutische procedures steeds verder op te schroeven om zo de beloofde resultaten alsnog af te dwingen. Dit alles leidt tot een overgeprotocolleerde ggz waarin therapeuten gedwongen worden steeds bureaucratischer en defensiever te werk te gaan, met als gevolg dat de waarde en de schoonheid van het vak ondersneeuwen. En dat terwijl de cruciale vraag in welke mate psychisch lijden te beïnvloeden is onbeantwoord blijft.

Ervaringen met onmacht 
's Middags ging het over kwesties als suïcidepreventie, de vraag of psychotherapie vooral een harde wetenschap is en over de rol van de psychotherapeut in de ‘maakbare’ samenleving. Ook werd de basis gelegd voor een interactieve zoektocht in de avonduren toen journalist Pieter Hilhorst samen met de zaal zocht naar antwoorden op grote vragen waar de huidige psychotherapie zich voor gesteld ziet. Met in het achterhoofd de gedachte: willen we de kracht en geloofwaardigheid van psychotherapie overeind houden, dan zullen we eerst haar beperkingen onder ogen moeten zien. Ik woonde alleen het avondprogramma bij. Ik vang nog net de woorden ‘onmacht’ en ‘machteloosheid’ op als ik om zeven uur precies, de zaal binnenstuif. Hilhorst heeft de symposiumbezoekers vijf minuten tijd gegeven om aan iemand die naast hen zit te vertellen over de laatste keer dat ze zich machteloos voelden. De bezoekers raken enthousiast in gesprek. Dan stormt hij de zaal in en houdt deze en gene een microfoon onder de neus met de vraag wat of zij/hij zojuist aan de buurvrouw/man verteld heeft. De reacties komen nu mondjesmaat.

De onmacht verklaard
Professor doctor Susan Bögels, hoogleraar family mental health aan de UvA, haakt hierop in en zegt dat ze zich vooral onmachtig voelde toen ze hoofd van een jeugdinstelling in de ggz was en vermoedde dat de transitie niet zou gaan werken. ‘En ja, ik kreeg gelijk.’

Aan de hand van een powerpoint-presentatie, verlevendigd met fragmenten uit eigen werk, laat ze in sneltreinvaart een kleine geschiedenis van de psychotherapie voorbijtrekken. De titel: ‘Vroeger deden we maar wat...’

En toen kwam de wetenschap, toen de diagnostiek en de protocollen (DBC’s), de ‘evidence based’, en toen kwamen de politici, zorgverzekeraars, beleidsmakers, gemeentes, de bureaucratie, en toen kwam de markt van vraag en aanbod, de farmaceutische industrie, uitgevers, RINO’s, accreditaties, valorisatie, enzovoorts. En toen gingen we steeds later naar huis, het werd drukker en warmer, we raakten burn-out of ZZP-er, gingen later met pensioen en er kwam een groot personeelstekort.En toen deden we maar wat’, aldus het montere slot van dit weinig hoopgevende beknopte overzicht. Wellicht had ze beter af kunnen sluiten met: En toen deden we nog steeds maar wat.

Toenemende vraag
‘Maar in een tijd dat ‘we maar wat doen’ blijft de vraag naar hulp sterk toenemen, vooral jongeren worstelen met een gebrek aan zingeving, de invloed van social media, de klimaatcatastrofe, urbanisatie, en met hogere werk- en studiedruk. Het suïcidecijfer stijgt en duidelijk wordt dat psychotherapie niet het ei van Columbus is’, vervolgt ze.

Ze haalt er onderzoekcijfers bij waaruit blijkt dat 50 tot 70 % van de hulpvragers substantieel verbetert na een vorm van psychotherapie. 25% herstelt na een placebo. Ook rennen, mindfulness en Harrie Potter voorlezen doen soms wonderen.‘ Andere onderzoeksresultaten volgen. Bijvoorbeeld dat een behandeling die aansluit bij de smaak en de voorkeur van de cliënt vaak succesvol is. Dat wisten we toch al?  

En psychiaters en therapeuten die aan zelfstudie en zelfreflectie doen blijken succesvoller in hun therapie. ‘Feedback en rekenmodellen zijn belangrijk, dus meet altijd het effect voor en na de behandeling! Therapeuten willen altijd iets doen, maar onmacht kunnen verdragen is soms ook iets DOEN.’

Voorts roept ze op bescheiden te zijn als therapeut. ‘We onderschatten de neveneffecten.’ Ze eindigt met een hartenkreet: ‘Stop met het voorschrijven van antidepressiva. Doe het alleen al voor de vissen!’ Vissen gaan gewoon dood.

Pijn verdragen
Van Oenen pleit voor een andere rol van het protocol, nu een soort zelfhulppakket voor de therapeut. ‘Het Handboek voor psychiatrie stelt dat mensen veranderen een doel is van veel therapie. ‘De vraag is of mensen dat wel willen.’ Zijn ervaring is dat slechts een hele kleine groep dat wil.

‘Veertien procent herstelt al bij het idee dat ze therapie krijgen. We kunnen het – in het kader van de huidige, maakbare samenleving die veel dolende zielen op zoek naar geluk kent– misschien beter hebben over ongemak en dat leren VERDRAGEN (een begrip dat de hele avond terugkomt) als basismechanisme.’ Een therapeut helpt vooral lijden te hanteren. Dat kunnen betekent de pijn minder voelen. Het vraagt een andere manier van kijken wil je zien dat lijden zoals het is verdraaglijk blijkt. Verdragen is gemakkelijker als er wederkerigheid is. Als leren verdragen het uitgangspunt is, is therapie niet zozeer een wetenschap maar heeft die misschien meer raakvlakken met religie en kunst. Een metafoor doet soms meer recht dan een classificatie.’ Van Oenen verwijst alvast naar schrijver Arnon Grunberg die hier later op de avond op aansluit.

Psychiater Alan Ralston wijst op de ongemakkelijke machtsrelatie tussen maatschappij, professie en waanzin. ‘De psychotherapeut zit teveel gevangen in het fort wetenschap. Dat schept twijfel, en onzekerheid over bindende, maatgevende waarden. Maar er bestaat een alternatief voor de natuurwetenschap, de geesteswetenschap.’

Flexibele charlatan
Grunberg schuift aan. Van Oenen had een interessante briefwisseling met de schrijver en prijst zijn tweede roman over psychiater Kadoke, een vervolg op Moedervlekken. ‘Die roman slaat een brug tussen kunst, cultuur en religie, schetst belangrijke moderne dilemma’s en zet ons aan het denken over verschillende aandoeningen.’ Grunberg vertelt over zijn ervaringen in een Nederlandse crisisdienst en in een Vlaamse psychiatrische kliniek.

‘Ik deed er onderzoek voor dit boek en heb vooral goed gekeken en geluisterd op de werkvloer. Het viel me op dat ouders vaak meer behandeling nodig hebben dan hun kind dat bestempeld wordt als ‘moeilijk geval’. Ik voelde steeds de behoefte onderscheid te maken tussen ernstig en minder ernstig lijden. Lijden kan een middel zijn om gezien te worden - hij verwijst naar psychiater Denys en diens visie op de tijdgeest waarin alles maakbaar is, ongemak weg moet en mensen sneller hulp zoeken -, maar er zijn grote verschillen en gradaties. Intuïtief zou ik zeggen dat iemand die erg lijdt het meeste recht heeft op behandeling. De middelen zouden anders verdeeld moeten worden.’

Tijdens zijn verblijf in de Vlaamse instelling viel het Grunberg op dat veel clienten flexibiliteit misten. ‘Om te kunnen overleven moet je juist een soort flexibele charlatan zijn. Kunnen verdragen of accepteren is op zich al een vorm van flexibiliteit. Er zit nu eenmaal een fundamentele wreedheid in leven.’ Het viel de schrijver ook op dat er veel kwaliteitsverschil bij therapeuten is. Sommigen gaven kinderen wat ze echt nodig hebben. ‘Bij anderen werden de kinderen voortdurend agressief en tegen de grond gewerkt.’

Of er verschil bestaat tussen wanhoop en verdragen, is een vraag uit de zaal.
Grunberg: ‘Het verschil is dat je ook van wanhoop kunt genieten.’ Waarop een ander aanvult dat het vooral gaat om kunnen verdragen, dat je daar kracht aan kunt ontlenen. ‘Wanhoop is ook verzet!’, aldus Grunberg.

Therapeut kan niet alles
Of Grunberg denkt dat hij mensen zou kunnen behandelen vraagt Van Oenen. De schrijver schudt licht zijn hoofd. ‘Kijk, de therapeut probeert het leed ver van zich te houden. Ik als schrijver pluis het helemaal uit, haal het juist heel dichtbij.’    

Waarom we het beroep van psychiater niet opengooien is een andere vraag uit de zaal. ‘Het is toch net zoiets als kapper zijn?’
Protest uit de zaal. Moniek Theunissen, psychotherapeut, benadrukt dat psychotherapie bedrijven een ambacht is, iets wat in deze avond op de achtergrond dreigt te raken. ‘Het is niet hetzelfde als een goed gesprek met de buurvrouw. Die heeft de vaardigheden niet om actief te luisteren naar mensen met moeilijk gedrag. Heeft iemand bijvoorbeeld geen antwoord op persoonlijke vragen maar is hij of zij wel intelligent en hoogontwikkeld, dan weet je dat er sprake is van autisme en dat je voor een andere aanpak moet kiezen. De kracht van een therapeutische relatie schuilt in het kunnen herkennen van beperkingen en onmacht. Kunnen verdragen in de spreekkamer vereist ook een innerlijke houding van ‘Ik kan niet alles’.

Grunberg: ’ Er is weinig te verzinnen over wat ons onderscheidt van bijvoorbeeld een kapper. Maar we moeten als het om psychiatrie gaat een ethische dimensie toevoegen. Aanvaarding van lijden kan toch niet los staan van zingeving?’

Helende dominee
Er ontspint zich een gesprek over wat anders moet in het vak. Ik hoor vooral algemeenheden als trots zijn op je vak, zelfvertrouwen hebben, nare dingen niet wegdrukken, durven twijfelen en open en vrij durven te zijn in de spreekkamer.
Grunberg komt kort terug op een eerdere uitspraak dat therapie raakvlakken heeft met religie. ‘Misschien kunnen we de psychotherapeut van nu vergelijken met de dominee die niet helemaal gelooft maar wel mensen kan helen.’