Intuïtief en/of evidence based?    

30 mei • Jan-Willem van der Klaauw • BOEKBESPREKING

Nu de ggz gebouwd is op een fundament van marktwerking en concurrentie, een DSM-V diagnose maatgevend is voor de financiering van de zorg en behandelingen evidence-based dienen te zijn, vermoeden velen dat met deze verzakelijking iets wezenlijks verloren is gegaan. De psychiaters Kristiaan Plasmans en Geert van Asten houden in hun boek De intuïtie van de psychiater ‘een pleidooi voor stille signalen in therapie’. Hun vakgenoot Jan-Willem van der Klaauw las het boek en plaatst enkele kanttekeningen bij het pleidooi van zijn Belgische collega’s.

Wovon man nicht sprechen kann, darüber muss man schweigen
(Ludwig Wittgenstein)

Vragen die niet meer gesteld worden
De vraag die elke arts zich bij het aangaan van een behandeling stelt, is ‘hoe kan ik mijn patiënt het beste helpen?’ Achter deze fundamentele vraag gaan andere vragen schuil waarvan de antwoorden bepalend zijn voor de vorm en de inhoud van zijn interventies. Wat is mijn visie op de mens? Wat is mijn visie op gezondheid en ziekte? Welk model van de werkelijkheid hanteer ik?

In de praktijk van alledag worden deze vragen vrijwel nooit gesteld. De antwoorden zijn al geruime tijd geleden geformuleerd en behoren tot het impliciete gedachtegoed van de medische praktijk. De westerse medicus is vanzelfsprekend opgevoed in een wetenschappelijk model dat uitgaat van het materiële, het biologische en het kwantitatieve als leidend principe. Dit model heeft, zoals elk model dat doet, de westerse wetenschap en de geneeskunde enerzijds beperkt maar anderzijds ook ver gebracht. Op het gebied van de somatiek zijn indrukwekkende resultaten geboekt. Bijvoorbeeld op het gebied van de behandeling van kanker liggen hoopvolle ontwikkelingen in het verschiet.

Onvrede
De psychiatrie is, als specialisme binnen de geneeskunde, in het kielzog van het materialistische denken steeds zwaarder gaan leunen op de grondslag van de empirische wetenschap: onderzoek naar de tastbare werkelijkheid dat toetsbaar en repliceerbaar dient te zijn. Ze maakt graag gebruik van bijpassende meet- en onderzoeksinstrumenten zoals de Routine Outcome Monitoring en de Random Controlled Trial.

Binnen de begrenzingen van dit wetenschappelijk model worden zekere resultaten bereikt. Maar zijn het de best mogelijke resultaten? En zijn onderzoeksresultaten die in een ‘opgeschoonde setting' werden behaald, te repliceren in de ruwe en weerbarstige werkelijke wereld? Behandelresultaten in de echte wereld zijn veelal teleurstellend en niet eenduidig, en voeden de gedachte dat de patiënt niet op de beste manier wordt geholpen. Met uiteindelijk een gevoel van onvrede bij zowel patiënt als behandelaar. Hoe komt dat?

Beperkt mensbeeld
Een deel van de verklaring zou kunnen worden gevonden in onvolkomenheden in deelaspecten van de behandeling. Maar er lijkt ook iets meer fundamenteel niet in orde te zijn. Namelijk dat het mensbeeld van de westerse psychiatrie een te beperkte weergave van de werkelijkheid is. Dat het teveel gericht is op de hardware van het lichaam en op wat zich aan het oppervlak van de geest afspeelt. En dat het te weinig aandacht heeft voor het onbewuste en onzegbare. Hierdoor is in de behandeling een te grote nadruk op te protocolleren interventies (zoals de toepassing van medicatie en cognitieve gedragstherapie) komen te liggen. Dit gaat ten koste van iets ogenschijnlijk simpels als bijvoorbeeld het tot stand brengen van wezenlijk contact.

De biologische basis van intuïtie
Vanuit dit gezichtspunt bekeken is het pleidooi dat de auteurs van De intuïtie van de psychiater houden voor het intuïtieve en het onzegbare lovenswaardig. In hun boek stellen Plasmans en Van Asten het lichaam als bron van informatie centraal. Het lichaam communiceert met het bewustzijn door middel van gevoelens als emotie en intuïtie. In een viertal hoofdstukken pogen de auteurs dit mechanisme te onderbouwen door te putten uit theorieën van de neurowetenschappen en de ontwikkelingspsychologie. Aan de hand van casusbesprekingen lukt het de schrijvers om over te brengen wat ze duidelijk willen maken. De theoretische onderbouwing is echter minder geslaagd. Zinnen zijn doorspekt met jargon en zijn vaak ingewikkelder dan de gemiddelde lezer lief is. Meer dan eens nopen ze tot herlezen.

Problematischer is dat geen poging wordt gedaan tot het beantwoorden van de fundamentele vragen die aan het begin van deze beschouwing zijn gesteld. Het fenomeen intuïtie wordt als een gegeven beschouwd. Het blijft in de lucht hangen en krijgt geen inbedding in een model dat de werkelijkheid probeert te verklaren. Is intuïtie louter de resultante van een langdurig leerproces, of is het een manier van weten die niet alleen op kennis, ervaring en lineair denken berust? Om erop te kunnen vertrouwen als richtinggevend principe maakt het uit te weten waar intuïtie vandaan komt. Dit geldt evenzeer voor de behandelde als voor zijn behandelaar, voor de zoekende als voor zijn gids. Het antwoord op deze vraag is daarom van wezenlijke invloed op het therapeutische proces.

In discussie met het dominante kamp
De indruk ontstaat dat auteurs bij het schrijven van het boek in de eerste plaats de vertegenwoordigers van de biologisch georiënteerde psychiaters op het oog hebben. Het lijkt erop dat zij geprobeerd hebben hen te overtuigen van het bestaan en belang van dát deel van de mens dat niet is te vangen in een empirische benadering. Het komt echter als een paradox over dat ze dit doen door hun beschouwing te beperken tot de zintuigelijk waarneembare werkelijkheid, waarbij ze taal en het woordgebruik van de empirici hanteren.

Toegegeven, het is verstandig om rekening te houden met het dominante kamp, en het vergt moed om tegen de hoofdstroom in te gaan. Maar ik vrees dat deze wat dubbelhartige benadering het 'biologisch georiënteerde kamp' niet zal overtuigen. En dat sommigen in het ‘intuïtieve kamp’ er eerder door zullen worden afgeschrikt of teleurgesteld.

Identiteitscrisis
Maar ondanks de genoemde tekortkomingen is dit boek toch welkom. Het kan een bijdrage leveren aan een fundamentele discussie tussen vakgenoten. Een discussie die de psychiatrie kan helpen om uit haar identiteitscrisis te komen. Dat zal slechts lukken als we de beperkingen van het medisch-biologisch, kwantitatieve model achter ons laten. Evenals onze pogingen om dit model gescheiden te laten leven naast een ervaringsgericht, kwalitatief model. In het belang van de patiënten en de kwaliteit van onze beroepsuitoefening, is het zeer gewenst dat de beroepsgroep komt tot een multidimensionale visie, tot een integratie van beide modellen waarvan de som meer is dan de delen.

Jan-Willem van der Klaauw is vrijgevestigd psychiater.

Kristiaan Plasmans en Geert van Asten, De intuïtie van de psychiater. Een pleidooi voor stille signalen in de therapie.  Uitgeverij Lannoo Campus 2016, 168 blz. € 24,95.