'Hulpverleners vermijden praten over trauma's'

22 november 2018 • Veronique Huijbregts • KINDERMISHANDELING

kind op bankDeze week is het de Week tegen Kindermishandeling. Voor Deviant is een belangrijk thema hoe mishandeling en misbruik in de kinderjaren kunnen leiden tot latere psychische klachten. In de hulpverlening bestaat weerstand tegen het leggen van dit verband. Behandeling van vroegkinderlijke trauma’s wordt als te ingewikkeld gezien. Een gesprek met expert chronische traumatisering Onno van der Hart (dit interview verscheen eerder in Deviant nr. 81).

Te weinig aandacht voor trauma's
‘Ik moet afgaan op wat ik van collega’s of patiënten hoor. Dat is moeilijk te generaliseren.’ Met deze relativering begint Onno van der Hart het gesprek. Hij bestudeert al decennia het verband tussen trauma’s en psychiatrische problemen, met name DIS, de dissociatieve identiteitsstoornis. Van der Hart is psychotraumatoloog en emeritus hoogleraar psychopathologie van chronische traumatisering.

Onno van der Hart‘Ik ken veel verhalen van cliënten die jaren met psychoses en een forse traumageschiedenis in psychiatrische behandeling zijn geweest, zonder dat er oog voor hun traumatisering was,’ zegt hij. ‘Ik denk dat dit in tal van gevallen nog steeds zo is. Niet altijd! Maar dat er forse manco’s in de psychiatrische praktijk zijn, geloof ik zeker. Ik heb ervaren dat mensen met DIS vaak de diagnose schizofrenie of psychose hebben gekregen en in het psychiatrisch circuit verkeerd zijn behandeld.’

Al sinds het onderzoek van Nel Draijer naar incest in opdracht van het ministerie van Sociale Zaken, gepubliceerd in 1988, groeit het inzicht in het verband tussen trauma en psychiatrische klachten. Hoe komt het dat trauma’s nog altijd onbesproken blijven?
‘Mogelijk zijn de behandelaars bang dat anders de doos van Pandora opengaat en er dingen naar boven komen die de situatie nog erger maken. Verder hebben alle mensen, ook hulpverleners in de ggz, een natuurlijke neiging om trauma’s te vermijden. Traumatische ervaringen zijn per definitie overweldigend en bedreigend, en ook schokkend voor mensen die erover horen. De verklaring dat het om een biologische stoornis gaat die te behandelen is met medicatie en vaardigheidstrainingen, biedt dan meer houvast.’

Is deze biologische benadering effectief?
‘Uit eigen ervaring weet ik dat de behandeling van mensen met ernstige psychische stoornissen door trauma’s veel eist. Die kun je niet afdoen met een pil, maar vraagt in de regel een intensieve psychotherapie. Complexe dissociatieve stoornissen zijn traumagerelateerd en in geval van DIS ook ontstaan in de jeugd. De stemmen die mensen met DIS horen zijn afkomstig van gedissocieerde, afgesplitste delen van hun persoonlijkheid. Daaronder zijn delen die zich geïdentificeerd hebben met daders van vroeger of deze imiteren. In de psychiatrie wordt te snel het verband gelegd tussen stemmen horen, schizofrenie en psychose. Een deel van de psychotherapie is erop gericht meer begrip te krijgen voor de stemmen of delen van de persoonlijkheid, en te beseffen dat ze ook overlevingswaarde hebben, hoe raar of naar ze zich ook kunnen gedragen. Ze hebben de patiënt indertijd geholpen om te overleven. Bij het proces om dat inzicht te krijgen is de steun van de therapeut nodig, om uiteindelijk vanuit de acceptatie tot een samenwerkingsrelatie met de dissociatieve delen te komen. Mensen met wat ik een dissociatieve psychose noem, zijn gebaat bij een psychotherapie die zich na stabilisatie en vermindering van de symptomen richt op behandeling van de traumatische ervaringen, eventueel ondersteund met medicatie. Als die weg wordt gegaan, is de kwaliteit van leven uiteindelijk veel beter dan wanneer enkel wordt geprobeerd te stabiliseren en symptomen te verminderen. Maar de intensiteit van deze therapie botst met de huidige maatschappelijke eis van kortdurende behandeling.’

ben ik2Hoe groot is het probleem?
‘Mensen met DIS maken zeker 2 tot 5% van de psychiatrische patiënten uit. Dat baseer ik op epidemiologisch onderzoek in onder meer Nederland, Turkije, Duitsland en Amerika. En al jarenlang word ik wekelijks geconfronteerd met mensen met deze problematiek die op zoek zijn naar een geschikte therapeut en nergens terecht kunnen. Het blijkt dat tal van instellingen mensen met deze klachten niet aannemen, die vindt men te lastig! Er zijn wel specifieke instellingen die hulp bieden, zoals een aantal topreferente traumacentra, verspreid over het land. Maar de teams in deze traumacentra hebben sterk moeten inkrimpen door de bezuinigingen. Het zijn ambulante teams, al heeft één team ook enkele bedden. Bij psychotische episodes is opname soms nodig. Daarvoor is het aantal mogelijkheden nu minimaal. Celevt, een centrum voor advies en deskundigheidsbevordering over de late effecten van vroegkinderlijke traumatisering, probeert de politiek ervan te overtuigen dat voor de behandeling van mensen met psychiatrische stoornissen door trauma’s meer zorg nodig is.’

ZIE OOK: Herstellen van vroegkinderlijk trauma

Wat moeten we vrezen als die zorg er niet komt?
‘Het risico is dat er meer medicatie gegeven gaat worden en ik denk dat er voor een aantal patiënten dan geen plek is waar ze veiligheid kunnen ervaren, laat staan dat men er oog heeft voor hun trauma’s, met als gevolg dat ze chronische patiënten worden of suïcidepogingen doen waarvan er op een gegeven moment een slaagt. Het huidige beleid is naar mijn idee pennywise and poundfoolish. Want mensen die niet tijdig de juiste behandeling krijgen, kosten de samenleving ook veel geld. De Amerikaanse onderzoeker en hoogleraar Vincent Felliti uit San Diego heeft in een in 1998 gepubliceerde studie onder 13.500 mensen onderzocht wat de gevolgen zijn van wat hij Adverse Childhood Experiences noemt, zoals seksueel misbruik, huiselijk geweld en mishandeling. Met zijn onderzoek heeft hij duidelijk vastgesteld dat hoe meer soorten ‘adverse’ ervaringen mensen hebben, hoe groter hun risico is op tal van lichamelijke en psychiatrische ziekten, vroegtijdig overlijden, alcohol- en drugsverslaving en suïcide. Dus aandacht voor trauma in de behandeling is erg belangrijk. Dat onderkennen en de behandeling daarop richten kan volgens mij de maatschappij alleen maar ten goede komen.’

Van der Hart mailt me later dat er – gelukkig – ook een stroming in de psychiatrie is die wel aandacht heeft voor de rol van trauma bij het ontstaan van ernstige psychiatrische problematiek, met name psychoses. Hij noemt psychiater Jim van Os en psycholoog Mark van der Gaag. ‘Van der Gaag doet ook onderzoek naar de toepassing van EMDR bij de behandeling van mensen die een psychotische episode als traumatiserend hebben ervaren.’ Onderstaande persoonlijke ervaring van een cliënt gaat dus hopelijk tot het verleden behoren.


‘Er wordt niet naar gevraagd’
Ervaringen van een cliënt

ben ik6‘Ik ben een overlevende van vroege chronische kindermishandeling, maar in mijn hele 35-jarige carrière in de ggz is er ongeloof geweest. Mijn behandelaars vroegen er niet naar of interpreteerden de uitingen verkeerd. Uiteindelijk ontwikkelde ik op latere leeftijd scheldende en beledigende stemmen en verschijnselen die leken op psychotische herbelevingen. Die werden gezien als schizofrene psychoses. Voor de behandeling betekende dat: niet meer praten over wat is geweest, want dat verergert de psychoses. Ik kreeg pillen. Maar medicijnen hebben bij mij nooit de psychotische expressie of herbelevingen kunnen onderdrukken. De psychotische momenten duurden bij mij kort in verhouding tot psychoses bij echte schizofrenie. Tijdens deze uitingen of herbelevingen had ik nog wel besef van de realiteit, en ik herstelde snel.

Er bestaan verschillende vormen van posttraumatische stressstoornis (PTSS), zoals de dissociatieve psychotische PTSS, gebaseerd op enkelvoudige trauma’s, en de complexe PTSS. Kenmerkend voor traumatische psychoses is dat ze eigenlijk meer een reactie zijn op afschuwelijke ervaringen. Ze zijn dus langs psychische weg ontstaan. Freud sprak in dit verband over hysterische psychoses. Ook mensen met een concentratiekamp-syndroom kunnen psychotische PTSS ontwikkelen. Maar behandelaars geloven bij deze mensen vaak niet in herstel. Ze zijn bang dat praten erover de psychotische expressie verergert, al laten veel resultaten van behandelingen met EMDR het omgekeerde zien. Ze stellen ook niet standaard de vraag: “Herinner je je dat je mishandeld of misbruikt bent? Je mag er eventueel later op terugkomen.”

Ik denk dat we zo onterecht duizenden vluchtelingen en chronisch getraumatiseerde mensen het etiket schizofrenie hebben gegeven en ze met pillen naar huis hebben gestuurd met het advies: richt je maar op de toekomst en zorg voor dagbesteding en structuur. Veel mensen met de diagnose schizofrenie zouden met deze wetenschap opnieuw bekeken moeten worden, zodat ze niet langer in een isolement blijven lijden. Er is hoop. Maar dan moeten behandelaars de verschijnselen begrijpen van wat ze nu als schizofrene psychoses zien. Het crisismodel van psychoses moeten we laten varen en we moeten mensen laten praten over wat ze zich herinneren. Er moet geloof komen en inzicht dat therapie met praten over herinneringen de psychotische expressie kan laten verdwijnen.’

J.B.
Overlevende van ernstige kindermishandeling, nu zonder stemmen, zonder antipsychotica en student klinische psychologie


Laatste twee foto's: regel uit een gedicht van Joke van Leeuwen over kindermishandeling, in 2008 tien maanden lang te zien op een luifel boven het Antwerps Theaterplein. De tekst werd zodanig aangebracht dat de woorden vanaf bijna alle plekken te zien waren als een verbrokkeling, slechts vanaf één standpunt zag je het als een leesbare en zinvolle zin. Dit sprak de hoop uit dat slachtoffers van kindermishandeling niet noodzakelijk voor altijd getekend blijven. In 2010 kreeg het gedicht een vaste plek op een muur van kindertheater HetPaleis.